Hulp nodig

Iedereen heeft wel eens hulp nodig van andere mensen. Meestal krijg je deze hulp dan van vrienden of familie, maar niet iedereen kan daar altijd even goed op terugvallen. Daarom zijn wij er voor u! Wij zijn jongeren van Netwerk Dien je Stad, die u willen helpen en er voor u willen zijn wanneer u dat nodig hebt. Dit kunnen wij alleen doen, maar ook samen met anderen.

Wij helpen u graag wanneer u woonachtig bent in de gemeente Ede en als u geen buren, vrienden, familie en kennissen hebt die u kunnen helpen. Daarnaast heeft u niet voldoende geld om hulp te kunnen kopen en kan u het niet meer zelf door gezondheidsproblemen of een lichamelijke/ psychische beperking.

Heeft u hulp nodig? Twijfel dan niet en vul het onderstaande inschrijfformulier in. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op en wie weet tot ziens!

Inschrijven

Vult u dit formulier in om uzelf aan te melden? Dan kunt u de velden voor gegevens van de hulpverlener negeren. Bent u een hulpverlener? Wilt u dan uw gegevens in de daarvoor bestemde velden invullen?

De velden met een * zijn verplicht.

Gegevens hulpontvanger:

Voornaam*:

Tussenvoegsel:

Achternaam*:

Telefoonnummer*:

Mobiel:

Email:

Geslacht*:

Geboortedag*:

Geboortemaand*:

Geboortejaar*:

Adres*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Aanvullende informatie:

Gegevens hulpverlener:

Voornaam*:

Tussenvoegsel:

Achternaam*:

Telefoonnummer*:

Email:

Organisatie:

Vragen/overige opmerkingen*:

Akkoordverklaring verwerking persoonsgegevens (verplicht):

Ik ga ermee akkoord dat Netwerk Dien je Stad mijn persoonsgegevens verwerkt.